Naam Nationaliteit

Adres Huisno.   Toevoeging

Postcode   Woon[plaats

Tel Fax Mobiel Geheim JaNee

E-mailadres

Geboorteplaats Geboortedatum

Lid KNSA   Licentieno. Verenigingscode

Lid schietsportver. Naam

Verlof (WM4) No. Politieregio

Bent u in bezit van een ..30 M1 karabijn? Nee / Ja

Ondergetekende verklaart dat ten aanzien van hem / haar geen feiten of omstandigheden  bekend zijn, die bij kennisneming hiervan door het bestuur van de S.V. .30 M1  Nederland aanleiding kunnen zijn om hem / haar het lidmaatschap te weigeren. Hij / zij stemt hierbij in, dat bij nader bekend worden van zulke feiten of omstandigheden, op  grond hiervan het lidmaatschap zonder opgave van redenen geweigerd zal worden c.q. dat, na zijn / haar toelating tot lid, deze feiten een grond kunnen zijn tot royement.

     Na invulling formulier uitprinten en met 1 pasfoto en kopie geldig identiteitsbewijs opsturen aan:

     Secretariaat SV. .30 M1 Nederland
     Boskwei 25
     9299 HS  Zwagerbosch